建设单位地址

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报审日期

年  月  日

工程名称

工程地点

市    县

报审单位

联系人

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勘察单位

勘察单位名称

资质证号

资质等级

勘察合同编号

合同签订

时间

勘察收费

勘察工程编号

出版时间

年 月 日

联系电话

法人代表

项目负责人

注册岩土工程师执业证号

审查机构

审查机构名称

资质证号

地址

联系电话

工程概况

项目名称

项目性质

岩土工程

勘察等级

安全等级

场地等级

地基等级

抗震设防烈度

建筑（或市政）工程等级（或规模）

岩土工程

类别

钻孔数量

总进尺

建议

基础型式